Eigen verklaring
Iedereen heeft er vast wel eens van gehoord. De ‘Eigen verklaring’. Maar wat is dat nou precies? De eigen verklaring is een lijst met vragen die over je gezondheid gaat. Deze lijst moet je verplicht invullen alvorens een praktijkexamen te mogen doen. Dit geldt voor elke rijbewijscategorie. Vul deze lijst naar waarheid in, print hem uit en lever hem bij je instructeur in. Doe dit zo snel mogelijk om vertraging bij het CBR te voorkomen.
- Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
- Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
- Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte – zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel?
- Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
- Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
- Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
- Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
- Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
- Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan
- Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, anti psychotische middelen of opwekmiddelen?
- Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
Naam……………………………………………….. Datum…………………………………….. Handtekening…………………….